FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DO TRABALHO

Prezado(a) colaborador(a), este registro é fundamental para a análise e prevenção de acidentes.
As informações serão tratadas com sigilo e confidencialidade.

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Categoria Funcional do Colaborador: *

[checkbox* checkbox-categoria exclusive use_label_element Efetivo Estagiário Aprendiz]

Outro (se aplicável):

Nome do Colaborador: *

Matrícula: *

Turno: *

Escala de Trabalho:

Função: *

Setor: *

Data de Admissão:

Local de Trabalho:

Chefia Imediata:

Data do Acidente: *

Horário do Acidente: *

Local do Acidente: *

Descrição do Acidente: *

Agente Causador do Acidente: *

Houve Lesão(ões)? *

[radio* radio-lesao use_label_element Sim Não]

Parte(s) do corpo atingida(s) (se aplicável):

Descrição da(s) Lesão(ões) (se aplicável):

Gravidade do Acidente: *

[radio* radio-gravidade use_label_element Leve Moderado Grave Gravíssimo]

Houve prestação de primeiros socorros? *

[radio* radio-primeiros-socorros use_label_element Não Sim]

Responsável pelos primeiros socorros (se aplicável):

O colaborador retornou às suas atividades após o acidente? *

[radio* radio-retorno use_label_element Sim Não]

O colaborador foi conduzido até uma Unidade Hospitalar? *

[radio* radio-hospitalar use_label_element Sim Não]

Condutor (se aplicável):

Nº CNH:

Função do Condutor:

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ATENDIMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO

Unidade Hospitalar:

Data do Atendimento:

Horário do Atendimento:

Médico:

CRM:

Houve internação hospitalar?

[radio radio-internacao use_label_element Não Sim]

Quantidade de dias de internação (se aplicável):

Houve concessão de atestado médico?

[radio radio-atestado use_label_element Não Sim]

Quantidade de dias de atestado (se aplicável):

CID:

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Assinatura do Colaborador:

Local e Data: *

Responsável pelo Registro: *